Hola:
Bueno, no digo yo que se rinda pero sí que se informe porque lo que le falta es que alguién le haga el formulario.
Te mando unos enlaces:
http://www.php.net/manual/es/index.php http://es2.php.net/header http://es.php.net/reserved.variables http://www.desarrolloweb.com/articul....php?manual=12 http://www.desarrolloweb.com/articul....php?manual=12 http://www.programacion.com/tutorial/js/ http://www.programacion.com/tutorial/introprog/
con esto, un poco trabajo y algo de conocimientos de programación debes ser capaz de sacarlo (sin contar con toda la ayuda que ya te han dado, como jam1138 que te lo ha puesto en bandeja de plata, vaya).
NO TE DESANIMES PERO ESFUERZATE!! PORQUE SI TE LO DAN HECHO NO SERÁS CAPAZ DE HACERLO TÚ NUNCA.
Suerte