Código PHP:
<form action="guardar2.php" method="post" name="form1" id="form1" >
<table width="535" border="0" align="center" cellpadding="3" cellspacing="0">
<tr class="style5">
<td colspan="3"><div align="center"><br>
</div></td>
</tr>
<tr class="style5">
<td width="43%"><strong>Nombres</strong></td>
<td colspan="2"><strong>Apellidos</strong></td>
</tr>
<tr class="style5">
<td>
<div align="left">
<input name="nombres" type="text" size="37" maxlength="100">
</div></td>
<td colspan="2"><input name="apellidos" type="text" size="37" maxlength="100"></td>
</tr>
<tr class="style5">
<td><div align="left"><strong>Nº Documento de Identidad</strong></div></td>
<td width="27%"><strong>Teléfono Fijo </strong></td>
<td width="30%"><strong>Teléfono Celular </strong></td>
</tr>
<tr class="style5">
<td>
<div align="left">
<input name="dni" type="text" size="30" maxlength="12">
</div></td>
<td><input name="telefono_fijo" type="text" size="17" maxlength="20"></td>
<td><input name="telefono_celular" type="text" size="17" maxlength="20"></td>
</tr>
<tr class="style5">
<td><strong>Lugar de trabajo </strong></td>
<td colspan="2" valign="top"> </td>
</tr>
<tr class="style5">
<td colspan="3"><input name="lugar_trabajo" type="text" size="78" maxlength="80"></td>
</tr>
<tr class="style5">
<td colspan="3"><strong>Cargo </strong></td>
</tr>
<tr class="style5">
<td colspan="3"><input name="cargo" type="text" size="78" maxlength="80"></td>
</tr>
<tr bgcolor="#ABC9DC" class="style5">
<td><div align="right"><strong>Evento en el que desea<br>
Registrarse
</strong></div></td>
<td colspan="2" valign="top"> <p>
<input name="abc" type="checkbox" id="abc" value="abc">
COSTOS ABC (28,29,30 Agosto) <a href="http://www.bqm.com.pe/cabc_ago.html" class="style7">[ + ]</a> <br>
<input name="iso" type="checkbox" value="iso">
Implementación ISO 9001:2000 (1,2 Set) <a href="http://www.bqm.com.pe/iso_ago.html" class="style7">[ + ]</a>
<br>
<input name="gest" type="checkbox" value="gest">
GESTION ADMINISTRATIVA (4,6,8 y 9 Set) <a href="http://www.bqm.com.pe/ga_ago.html" class="style7">[ + ]</a><br>
</td>
</tr>
<tr class="style5">
<td colspan="3"><strong>Indique en que otros cursos estaría intersado</strong></td>
</tr>
<tr class="style5">
<td><input name="seleccion" type="checkbox" id="seleccion" value="sigma">
a. Six Sigma <br>
<input name="seleccion" type="checkbox" id="seleccion" value="costabc">
b. Costeo ABC <br>
<input name="seleccion" type="checkbox" id="seleccion" value="admipers">
c. Administración de Personal <br>
<input name="seleccion" type="checkbox" id="seleccion" value="mktestra">
d. Marketing Estratégico <br>
<input name="seleccion" type="checkbox" id="seleccion" value="impleiso">
e. Implementacion del ISO 9001:2000 </td>
<td colspan="2" valign="top"><input name="seleccion" type="checkbox" id="seleccion" value="gestadm">
f. Gestión Administrativa<br>
<input name="seleccion" type="checkbox" id="seleccion" value="gestestra">
g. Gestión Estratégica <br>
<input name="seleccion" type="checkbox" id="seleccion" value="balanced">
h. Balanced Score Card <br>
<input name="seleccion" type="checkbox" id="seleccion" value="planestra">
i. Planeamiento Estratégico </td>
</tr>
<tr class="style5">
<td><div align="right"><strong>Nº de operación de la<br>
Boleta de Depósito (Voucher)</strong></div></td>
<td colspan="2" valign="top"><input name="n_operacion" type="text" size="35" maxlength="12"></td>
</tr>
<tr class="style5">
<td><div align="right"><strong>Correo para enviarle su usuario y contraseña de acceso al
Club de <br>
Gestión Estratégica</strong></div></td>
<td colspan="2" valign="top"><input name="email" type="text" size="35" maxlength="100"></td>
</tr>
<tr class="style5">
<td colspan="3"><div align="center">
<input name="submit" type="submit" value="Enviar" onClick="return verifica(this.form)"/>
<br>
<input name="fecha" type="text" class="mini_blanco" value="<? echo date ("j-F-Y"); ?>" size="15" maxlength="15" readonly="true">
<input name="hora" type="text" class="mini_blanco" value="<? echo date ("H:i "); ?>" size="10" maxlength="10" readonly="true">
</div></td>
</tr>
</table>
</form>