Bueno, me entretuve en probar si se podría hacer algo así con los campos de formulario.
Lo que peor queda son los select, quizás alguien tenga idea de cómo camuflarlos mejor, pero a ver qué te parece.
Obviamente no me paré a evitar que fuera una horterada el aspecto. Fíjate en la funcionalidad y viabilidad.
Imagínalo con tus imágenes, no con las que puse yo.
Pruebalo, pon tu propia dirección de correo electrónico y te llegará a tu correo.
formu de colorines