Aca mando el codigo. Hay unas validaciones que hace con codigo php para que no dejen campos vacios. Saludos.
<form action="" method="post" name="contFrm" id="contFrm">
<table width="440" height="292" border="0" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td width="134" height="35" align="center" valign="middle" class="Estilo79"><span class="Estilo137">Nombre y Apellido </span></td>
<td width="299" align="left" valign="middle"><input name="textnombre" type="text" class="estilo-imput2" id="textnombre4" size="40" value="<?=$nombre;?>" /></td>
</tr>
<tr>
<td height="29" align="center" valign="middle"><span class="Estilo137">Ciudad / Provincia </span></td>
<td align="left" valign="middle"><input name="textciudad" type="text" class="estilo-imput2" id="textciudad3" size="40" value="<?=$ciudad;?>" /></td>
</tr>
<tr>
<td height="35" align="center" valign="middle" class="Estilo54 Estilo62 Estilo75 Estilo76 Estilo79 Estilo130">e-mail</td>
<td align="left" valign="middle"><input name="textmail" type="text" class="estilo-imput2" id="textmail3" size="40" value="<?=$mail;?>" /></td>
</tr>
<tr>
<td height="149" align="center" valign="middle" class="Estilo61"><span class="Estilo137">Mensaje</span></td>
<td align="left" valign="middle"><textarea name="mensaje" cols="47" rows="7" class="estilo-imput2" id="mensaje"><?=$mensaje;?>
</textarea></td>
</tr>
<tr>
<td height="35" colspan="2" align="center" valign="middle"><table width="86" height="43" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr align="center" valign="middle">
<td width="86" height="43"><input name="send" type="submit" class="estilo-imput2" id="send3" value="Enviar" /></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
</table>