claro que si, eso como te dijeron se hace usando un formulario html que muestra el formulario y código PHP que procesa el envío, aquí te dejo un ejemplo de formulario con validación simple, eso si, te van a salir los campos en desorden, como no se si tu web la manejas con css o con tablas eso te lo dejo de tarea
igual espero que te sirva.
http://www.megaupload.com/?d=FVZ9047D