Haz tu formulario HTML común .. pide esos datos y luego usa la función mail() para enviar el e-mail
Ejemplos de uso de la función mail() tienes en las FAQ's de este foro mismo . .y sino en la documentación oficial de PHP:
www.php.net/mail
Si no sabes como trabajar con formularios para enviar tus datos a tu script.php de proceso que será quien componga tu e-mail y lo envie:
http://www.rinconastur.net/
(ahí en su sección "Informática" tienes su tutorial "Memorias de un aprendiz PHP")
En las FAQ's de este foro tienes más ejemplos . . Pero no está de más leer ...
Un saludo,