Cita: Sencillamente adjustar algunas variables debería servir...
Wakkos, sin saber qué es lo que debe hacer el script que procese los datos de ese formulario, no se puede hacer nada de nada...
Tal vez si lo explicás mejor y si, además, sos mas explícito en cuanto a las características funcionales te podamos orientar o hasta dejarte un código funcional.
Pero así? Estoy como 'turco en la neblina' (muy desorientado, por si llega a ser una frase que se conozca solo en argentina)