Pues te digo:
Código PHP:
<input type="hidden" name="fecha" value="<?php echo date("d/m/Y H:i:s"); ?>" size="32">
<input type="hidden" name="ip" value="<?php echo $_SERVER['REMOTE_HOST']; ?>" size="32">
<input type="hidden" name="proxy" value="<?php echo $_SERVER['REMOTE_ADDR']; ?>" size="32">
<input type="hidden" name="bw" value="<?php echo $_SERVER['HTTP_USER_AGENT']; ?>" size="32">
El hecho de utilizar
<?php echo en lugar de
<?= es porque estas abreviaturas puedes deshabilitarse en el php.ini
Sobre la fecha el formato lo puedes ver en la información sobre la función
date.
Saludos.
AÑADO: Información sobre las otras variables
aquí.