<div id="formulario">
<form id="formulario-form" method="post" onsubmit="return emailCheck(this.email.value);" action="email.php">
<label for="dape_pat"><span style="color:#c00;">*</span><b>
<font color="#660033">Apellido Paterno:</font>
</label></b></font>
<td style="PADDING-RIGHT: 0.75pt; width: 236px; " valign="middle">
<input type="text" name="ape_pat" id="dape_pat" title="Tu Apellido Paterno"
</div>
<div>
<label for="dape_mat"><span style="color:#c00;">*</span><font color="#660033"><b>Apellido
Materno:</b></font></td>
</label>
<input type="text" name="ape_mat" id="dape_mat" title="Tu Apellido Materno"
</div>
<div>
<label for="dnombre"><font color="#FF0000">*</font><font color="#660033"><b>Nombre</font></b></font>
</label></td>
<input type="text" name="nombre" id="dnombre" title="Tu Nombre"
</div>
<div>
<label for="dsexo"><font color="#660033"><b>Sexo</b></font>
</label>
<font color="#336699"><b> Hombre</b></font><input type="radio" value="hombre" checked name="sexo" id="dsexo"> &nb sp;
<font color="#336699"><b>Mujer </b></font>
<input type="radio" name="sexo" value="mujer" id="dsexo"></p>
</div>
</td>
<div>
<label for="dcmp"><font color="#660033"><b>C.M.P</b></font></td>
</label>
<input size="6" name="Cmp" id="dcmp" title="Tu cmp"
</div>
<div>
<label for="dfec_nac"><span style="color:#c00;">*</span><font color="#660033"><b>FECHA DE NACIMIENTO </b></font>
</label>
<input name="fec_naci" size="20" title="Tu fecha de nacimiento" id="dfec_nac"
</div>
<div>
<label for="dprofe"><font color="#660033"><b>PROFESION</b></font></td>
</label>
<select size="1" name="Profesion">
<option selected value="Médico">Médico</option>
<option value="Pediátra">Pediátra</option>
<option value="Gineco Obstetra">Gineco Obstetra</option>
<option value="Cardiólogo">Cardiólogo</option>
<option value="Dermatólogo">Dermatólogo</option>
<option value="Otorrinolaringologo">Otorrinolaringologo</option>
<option value="Educación">Educación</option>
<option value="Estadística">Estadística</option>
</select></td>
</div>
<div>
<label for="ddni"><span style="color:#c00;">*</span><font color="#660033"><b>D.N.I.
</label>
<input size="36" name="dni" class="text" title="Tu dni"
</div>
<div>
<label for="ddomic"><span style="color:#c00;"><font color="#FF0000">*</font></span><span style="FONT-WEIGHT: bold; FONT-SIZE: 10pt; COLOR: #660033; FONT-FAMILY: Arial"><b>Domicilio
</label>
<input size="36" name="domic" title="Tu domicilio"
</div>
<div>
<label for="ddist"><span style="><font color="#FF0000"><font color="#FF0000">*</font></font></font></span>
</label><b><font color="#660033">Distrito</span></font></b></font></td>
<input size="36" name="dist" title="Tu distrito">
</div>
<div>
<label for="dprov"><span style="><font color="#FF0000">*</span></font><label for="dprov"><font color="#660033">Provincia</font></b></td>
</label>
<input size="36" name="prov" title="Tu provincia" >
</div>
<div><label for="dcod_pos"><font color="#660033" face="Times New Roman">
<font color="#660033">Código Postal</font></font>
</label>
<input type="text" name="cod_pos" id="cod_pos" class="text" title="El codigo postal de tu localidad"
</div>
<div><font color="#FF0000">
<label for="dtele"><span style="><font color="#FF0000">*</font></span></font></font></b><font color="#660033"><b>Teléfono:</b></font>
</label>
<input type="text" name="tele" value="" size="15" id="dtele" class="text" title="Tu telefono"
</div>
<div><font color="#660033">
<label for="dcelu"><font color="#660033">Celular</font>
</label>
<input size="15" name="celu" class="text" id="dcelu" title="Tu celular">
</div>
<div><span style="><font color="#FF0000">
<label for="demail"><font color="#FF0000">*</font></font><span style=</span><font color="#660033">E-Mail</font></span>
</label><span style=</span>
<input type="text" name="email" id="demail" value="" title="Tu direccion de correo"
</div>
<div>
<label for="url">Pagina Web:
</label>
<input type="text" name="url" id="url" class="text" title="Tu pagina web" >
</div>
</span></font> <b>
<div>
<label for="dpago"<span style="FONT-WEIGHT: bold; FONT-SIZE: 10pt; COLOR: #660033; FONT-FAMILY: Arial">Pago </span></font></b>
</label>
<input name="pago" value="Contado/cuotas" id="dpago" title="Tu pago contado/cuotas">
</div>
</span></font>
<span style="FONT-WEIGHT: bold; FONT-SIZE: 10pt; COLOR: #660033; FONT-FAMILY: Arial">
UNIVERSIDAD : </span></font></b></td>
<div>
<label for="dpre_gra">Pre Grado:
</label>
<input size="38"id="dpre_gra" name="Pre_gra" title="Tu pre grado en la universidad">
</div>
<div>
<label for="dpos_gra">Post Grado :
</label>
<input size="38"id="dpos_gra" name="Pos_gra" title="Tu post grado en la universidad">
</div>
</span></font>
<div>
<label for="dmaes">Maestría
</label>
<input size="38"id="dmaes" name="maes" title="Tu maestria en la universidad">
</div>
<div>
<label for="dmae_are">Area :
</label>
<input size="38" id="dmaes_are" name="mae_are" title="Tu area en maestria en la universidad">
</div>
<div>
<label for="ddipl">Diploma :
</label>
<input size="38" id="ddipl" name="dipl" title="Tu diploma en la universidad">
</div>
<div>
<label for="ddil_are">Area : </span></font></b></td>
</label>
<input type="text"id="ddipl_are" name="dip_are" size="38"title="Tu area diploma en la universidad">
</div>
<div>
<label for="notes"><span style="color:#c00;">*</span>Comentarios:
</label>
<textarea name="text" id="notes" rows="5" cols="46" onkeyup="val=this.value; if (val.length > 800) { alert('Lo siento, has sobrepasado el limite de 800 caracteres'); this.value = val.substring(0,800); } this.form.count.value=800-parseInt(this.value.length); "></textarea>
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</FORM>
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