Código HTML:
<form action="enviar.php" method="post" enctype="multipart/form-data" name="form1" id="form1">
<p align="center" class="Estilo2">URL:</p>
<p>
<label>
<div align="center">
<div align="center">
<input name="url" type="text" id="url" value="http://" size="45" />
</div>
</label>
<p align="center"><span class="Estilo2">Banner: (Imagen 200x65 maximo)</span></p>
<p align="center">
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<input name="banner" type="text" id="banner" value="http://" size="45" />
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</p>
<p align="center" class="Estilo2">Metodo de pago:</p>
<p align="center">
<label></label>
<label>
<select name="Metodo_de_Pago" id="Metodo_de_Pago">
<option selected="selected">Paypal</option>
<option>AlertPay</option>
<option>DineroMail</option>
</select>
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</p>
<p align="center" class="Estilo2">Email de Pago:</p>
<p align="center">
<label>
<input name="email_de_pago" type="text" id="email_de_pago" size="45" />
</label>
</p>
<p align="center">
<label></label>
<span class="Estilo2">Ubicacion: (ej: 1B)</span></p>
<p align="center">
<label></label>
<label>
<input name="ubicacion" type="text" id="ubicacion" size="45" />
</label>
</p>
<p align="center">
<label>
<input type="submit" name="button" id="button" value="Enviar" />
</label>
<span class="Estilo3">__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________</span></p>
</form>