Formulario web

[erivasweb]

Hola a todos, tengo un problema tengo que cosntruir un formulario para una web en el cual contenga:

Orden de trabajo y Servicio Nro Fecha: / /

Cliente ______________________________________________
Dirección: ___________________________________________
RUC ________________________ Teléfono _______________

Usuario
Nombre del solicitante de servicio _______________________
Área o Departamento Usuaria ___________________________
Teléfono: ________________

Descripción de servicio:

Destino, peso, dimensión


Porfavor les agradeceria como puedo acerlo...