Encontre alho parecido a lo que quiero pero aun no se como colocar mas de una seleccion el el input, si me pueden ayudar se los agradesco.
este es el ejemplo
Código PHP:
<form name="ex">
<table align="center" border="0"><tr><td>
<div style="background:#cccccc;border:solid 1px #000000">
<input type="text" name="nav" value="" size="10" /><br />
<select name="s" size="1" onchange="document.ex.nav.value = document.ex.s.options[document.ex.s.selectedIndex].value;document.ex.s.value=''">
<option value=" " selected="selected"> </option>
<option value="bltime1">bltime1</option>
<option value="bltime2">bltime2</option>
<option value="bltime3">bltime3</option>
<option value="bltime4">bltime4</option>
</select></div></td><td>
<input type="button" onclick="if (document.ex.nav.value != '')location = ''+ document.ex.nav.value+'.htm';" value="Go!" />
</td></tr></table></form>