formulario con problema de envío

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Bueno, es evidente que no vas a encontrar un ejemplo que tenga exactamente los mismos campos que usas en tu formulario, por lo cual te conviene aprender lo básico sobre formularios y php, básicamente la parte que trata sobre cómo recibir valores en un código php.

Además, explicar cuál es tu problema en concreto, si obtienes un mensaje de error o qué parte falla. Viendo el código, parece que de manera muy genérica envía los datos recibidos de un formulario por email, siendo dependiente de la función mail y por tanto de la configuración de email que tenga el servidor donde lo ejecutas, lo cual no aclaras, y quizá no tengas bin esa configuración.