Es este. espero puedas ayudarme
Código HTML:
<form action="<?php echo $editFormAction; ?>" method="post" name="form1" id="form1">
<p>
<p>
<table width="2984" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" id="adentro2">
<tr valign="baseline">
<td> </td>
<td><input type="Checkbox" name="id_progsocial[0]" id="1" value="1" />
<span class="letrasbienvenids">Participante referido del Programa Alternativas Juveniles</span></td>
<td>Año:</td>
<td><input type="text" name="ano[0]" value="" /></td>
</tr>
<tr valign="baseline">
<td> </td>
<td><input type="Checkbox" name="id_progsocial[1]" value="2" />
<span class="letrasbienvenids">Madre Adolescente</span></td>
<td>Año:</td>
<td><input type="text" name="ano[1]" value="" /></td>
</tr>
<tr valign="baseline">
<td> </td>
<td><input type="Checkbox" name="id_progsocial[2]" value="3" />
<span class="letrasbienvenids">Adolescente Embarazada(de 15 a 18 años)</span></td>
<td>Año:</td>
<td><input type="text" name="ano[2]" value="" /></td>
</tr>
<tr valign="baseline">
<td> </td>
<td><input type="Checkbox" name="id_progsocial[3]" value="4" />
<span class="letrasbienvenids">Participante referida o egresada del INAMU</span></td>
<td>Año:</td>
<td><input type="text" name="ano[3]" value=""/></td>
</tr>
<tr valign="baseline">
<td> </td>
<td><input type="Checkbox" name="id_progsocial[4]" value="5" />
<span class="letrasbienvenids">Persona participante Centro de Oportunidades Juveniles</span></td>
<td>Año:</td>
<td><input type="text" name="ano[4]" value="" /></td>
</tr>
<tr valign="baseline">
<td width="95"> </td>
<td width="427"><input type="Checkbox" name="id_progsocial[5]" value="6" />
<span class="letrasbienvenids">Persona participante en situación E.S.C.</span></td>
<td width="69">Año:</td>
<td width="417"><p>
<label for="ano"></label>
<input type="text" name="ano[5]" value=""/>
</td>
</tr>
<tr valign="baseline">
<td colspan="4"><p class="Letrassociales">Participante en el Programa Avancemos</p></td>
<tr valign="baseline">
<td> </td>
<td><input type="Checkbox" name="id_progsocial[6]" value="7" />
Referido por otras Instituciones</td>
<td>Año:</td>
<td><input type="text" name="ano[6]" value="" /></td>
<tr valign="baseline">
<td> </td>
<td><input type="Checkbox" name="id_progsocial[7]" value="8" />
Avancemos Participante INA</td>
<td>Año:</td>
<td><input type="text" name="ano[7]" value="" />
</td>
<tr valign="baseline">
<td colspan="4"><p class="Letrassociales">Participante en el Programa EMPLEATE</p></td>
</tr>
<tr valign="baseline">
<td> </td>
<td><input type="Checkbox" name="id_progsocial[8]" value="9" />
Participante del Programa Por Mi</td>
<td>Año:</td>
<td><input type="text" name="ano[8]" value="" /></td>
</tr>
<tr valign="baseline">
<td> </td>
<td><input type="Checkbox" name="id_progsocial[9]" value="10" />
Participante Avancemos Más </td>
<td>Año:</td>
<td><input type="text" name="ano[9]" value="" /> <br/></td>
</tr>
<tr valign="baseline">
<td colspan="4"><p class="Letrassociales">Participante en el Programa Banca de Desarrollo</p></td>
</tr>
<tr valign="baseline">
<td> </td>
<td><input type="Checkbox" name="id_progsocial[10]" value="11" />
Referido de Otras Instituciones</td>
<td>Año:</td>
<td><input type="text" name="ano[10]" value="" /></td>
</tr>
<tr valign="baseline">
<td> </td>
<td><input type="Checkbox" name="id_progsocial[11]" value="12" />
Referido INA </td>
<td>Año:</td>
<td><input type="text" name="ano[11]" value="" /> <br/></td>
</tr>
<tr valign="baseline">
<td colspan="4" nowrap="nowrap" align="center">
<input type="submit" value="Ingresar" /></td>
</tr>
</table>
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</form>