Buenas noches, no tienes que crear otro formulario en ese mismo formulario llenas los datos que te estan pidiendo mandando los datos a esa misma pagina, aqui te dejo un ejemplo
Código PHP:
Ver original<form action='miPagina.php' method='get'>
<input type='text' value='<?php echo $_GET['nombre']; ?>'
<input type='submit' value='Enviar Datos'/>
</form>