Hola, lo que tu quieres hacer se divide en 3 apartados.
- Parte estética: el fondo, la estructura, que se hace en html.
http://www.aprenderaprogramar.com/in...=69&Itemid=192
-Parte funcional: Es la parte que recoge los datos del formulario y los manda a la base de datos.
http://www.holamundo.es/lenguaje/php...-en-mysql.html
-Contador: Seguro que hay otras formas, pero la única que conozco es con javascript.