Formulario personalizado

[kalipso]

Hola, como hago un formulario con los campos de abajo cuando los reenos y le doy enviar que me aparecen como una lista, y donde esta el campo cmr que puedo subir un archivo y cuando apreto que me salga la imagen y abajo de todo que puedo seleccionar un color que aparece en la linia que lo reene. espero que as entendido lo que quero...

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