Saludos Surcos.
Aqui te mando el codigo de un formulario de afiliacion, puedes modificarlo y agregarle mas campos si lo deseas:
<html>
<head>
<title>Nombre Formulario</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=iso-8859-1"></head>
<body link="#FFFFFF" vlink="#FFFFFF" alink="#C0C0C0" text="#FFFFFF" bgcolor="#000000">
<?php
if ($submit == 'enviar')
{
$enviar_a = "
[email protected]";
$asunto = "Asunto Del Correo";
$mensaje = "Los datos son:\n\nNombre o Nick: $nombre_o_nick\nMi E-mail: $email\nNombre De Tu Web: $nombre_web\nURL De Tu Web: $url_web\nURL Del Boton: $url_boton\nCodigo del boton: $comentarios";
$headers = "From: $nombre_o_nick\nTo: Centro\nReply-To: $enviar_a";
if (mail($enviar_a, $asunto, $mensaje, $headers))
{
print "Formulario Enviado a<b> <a href=mailto:$enviar_a>$enviar_a</a></b>.
<br>
<br>
Me pondre en contacto en las proximas 24 horas a tu E-mail:<b> $email</b><br>
Gracias $nombre_o_nick!
<br>
<br>";
?>
<script LANGUAGE="JavaScript">
var pagina="http://si deseas redireccionar cambia esta direccion"
function redireccionar()
{
location.href=pagina
}
setTimeout ("redireccionar()", 10);
</script>
<?php
}
else
{
print "<p>No se ha podido enviar el formulario.</p>";
print "<p><a href=javascript
:history.back()>Volver</a></p>";
}
}
else
{
?>
<center>
</center>
<form action="<?php echo $PHP_SELF ?>" method="post">
<table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="2" cellspacing="1">
<tr>
<td>Nombre o Nick?</td>
<td> <input name="nombre_o_nick" type="text" id="nombre_o_nick" size="25"></td>
</tr>
<tr>
<td>Tu E-mail</td>
<td> <input name="email" type="text" id="email" size="25"></td>
</tr>
<tr>
<td>Nombre De Tu Web</td>
<td><input name="nombre_web" type="text" id="email" value="" size="25"></td>
</tr>
<tr>
<td>URL De Tu Web</td>
<td><input name="url_web" type="text" id="ayudar" value="" size="25"></td>
</tr>
<tr>
<td>URL Del Boton</td>
<td><input name="url_boton" type="text" id="url_web" value="" size="25"></td>
</tr>
<tr>
<td>Codigo del boton: </td>
<td><p>
<textarea name="comentarios" cols="25" id="nombre"></textarea>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"><input type="submit" name="submit" value="enviar"> <label>
<input name="borrar" type="reset" id="borrar" value="Borrar">
</label></td>
</tr>
</table>
</form>
<?
}
?>
</body>
</html>
Copia el codigo a notepad, y guada el archivo con extension .PHP Ejemplo: formulario.php
Espero te sirva la infomacion