Necesito un formulario de afiliación !!! Porfavor.

[MichaelDj]

Holas, necesito un formulario de afiliación, si alguien sabe hacerlos me puede hacer uno que tenga los siguientes bloques:

Código PHP:

  Nombre de Contacto: (*)       
Email de Contacto: (*)      
Nombre de la web: (*)      
Url al hacer Click: (*)      
Minibanner 88x31: (*)      
Descripción de la web:  
   

Y que los datos lleguen por correo a [email protected]

Porfavor, se los agradeceria demaciado..

Saludos.