Código:
Para resumirles...es un formulario común y silvestre en html<form action="formulario_retiros.php" method="post" name="form2" target="_self"> <table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"> <tr> <td width="25%"> </td> <td width="75%"> </td> </tr> <tr> <td colspan="2"><div align="center"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Complete este formulario con los siguientes datos:</font></div></td> </tr> <tr> <td> </td> <td><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> </font></td> </tr> <tr> <td bgcolor="#F3F3F3"><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Fecha:</font></div></td> <td bgcolor="#F3F3F3"><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="dd" type="text" id="dd" value="dd" size="5"> <font color="#000000"> /</font> <input name="mm" type="text" id="mm" value="mm" size="5"> <font color="#000000">/</font> <input name="aa" type="text" id="aa" value="07" size="5"> *</font></td> </tr> <tr> <td><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Origen:</font></div></td> <td><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="origen" type="text" id="origen"> *</font></td> </tr> <tr> <td bgcolor="#F3F3F3"><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Direccion:</font></div></td> <td bgcolor="#F3F3F3"><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="direccion" type="text" id="direccion"> *</font></td> </tr> <tr> <td><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Localidad:</font></div></td> <td><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="localidad" type="text" id="localidad"> *</font></td> </tr> <tr> <td bgcolor="#F3F3F3"><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Telefono:</font></div></td> <td bgcolor="#F3F3F3"><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="telefono" type="text" id="telefono"> *</font></td> </tr> <tr> <td><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Horario de Carga:</font></div></td> <td><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="hcarga" type="text" id="hcarga"> *</font></td> </tr> <tr> <td bgcolor="#F3F3F3"><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Tipo de Carga:</font></div></td> <td bgcolor="#F3F3F3"><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="tcarga" type="text" id="tcarga"> *</font></td> </tr> <tr> <td><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Cantidad:</font></div></td> <td><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="cantidad" type="text" id="cantidad"> *</font></td> </tr> <tr> <td bgcolor="#F3F3F3"><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Peso (en kg.):</font></div></td> <td bgcolor="#F3F3F3"><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="peso" type="text" id="peso"> *</font></td> </tr> <tr> <td><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Medidas (en cm.):</font></div></td> <td><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <font color="#000000">Largo: <input name="largo" type="text" id="largo" size="5"> Ancho: <input name="ancho" type="text" id="ancho" size="5"> Alto:</font> <input name="alto" type="text" id="alto" size="5"> *</font></td> </tr> <tr> <td bgcolor="#F3F3F3"><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Valor declarado:</font></div></td> <td bgcolor="#F3F3F3"><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="vdeclarado" type="text" id="vdeclarado"> *</font></td> </tr> <tr> <td><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Destinatario:</font></div></td> <td><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="destinatario" type="text" id="destinatario"> *</font></td> </tr> <tr bgcolor="#F3F3F3"> <td><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Contacto:</font></div></td> <td bgcolor="#F3F3F3"><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="contacto" type="text" id="contacto"> *</font></td> </tr> <tr> <td><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Direccion:</font></div></td> <td><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="direccion2" type="text" id="direccion2"> *</font></td> </tr> <tr bgcolor="#F3F3F3"> <td><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Localidad:</font></div></td> <td><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="localidad2" type="text" id="localidad2"> *</font></td> </tr> <tr> <td height="26"><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Telefono:</font></div></td> <td><font color="#FF0000" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="telefono2" type="text" id="telefono2"> *</font></td> </tr> <tr> <td><div align="right"><font size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif">Observaciones:</font></div></td> <td><textarea name="observaciones" cols="35" rows="4" id="observaciones"></textarea></td> </tr> <tr> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td> </td> <td><input type="submit" name="Submit2" value="Enviar formulario"></td> </tr> </table> </form>
y este seria el PHP ...
(continua en el siguiente post)